1989生活分享网枣庄市薛城区“3·27”较大爆炸
事故调查报告
2018年3月27日，在枣庄甘霖实业有限公司对外出租的废旧仓库内，河北省邯郸市广平县人张恒、李继兴、武廷生借用枣庄泓劲商贸有限公司营业执照进行非法建设时，发生一起爆炸事故，造成9人死亡、3人受伤，直接经济损失约900万元。
3月28日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，枣庄市政府组织市安监局、市监委、市公安局、市总工会、市质监局、市公安消防支队和薛城区政府等单位有关人员，成立了枣庄市“3·27”爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加，聘请了爆炸、化工等专业的有关专家组成专家组，参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、鉴定检验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
1、枣庄甘霖实业有限公司（以下简称“甘霖实业公司”），事发仓库出租单位。该公司成立于 2004年8月4日，位于枣庄高新区张范街道大甘霖村，法定代表人张延景，公司类型为有限责任公司，统一社会信用代码913700007697447112，注册资本1980万元，登记机关为枣庄市工商局。经营范围为劳务派遣、煤炭洗选加工及销售、矿建施工工程、房屋租赁、绝缘制品、塑料制品、电工器材附件、建筑材料及水泥制品加工销售、物业管理服务等。枣庄矿业（集团）有限责任公司（以下简称“枣矿集团”）持股比例为15.15%，为集体最大股东。
2、枣庄泓劲商贸有限公司（以下简称“泓劲商贸公司”），事发仓库承租单位。该公司成立于 2014年11月6日，位于枣庄市市中区青檀北路83号，法定代表人张磊，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码913704023130136463，注册资本200万元，登记机关为枣庄市市中区工商局。经营范围为办公用品、日用百货、建材、木材、钢铁、煤炭、水泥、五金交电、电线电缆、电脑耗材、化工原料及化工产品（不含危化品）、汽车配件、润滑油、油滑脂、涂料、化妆品等。河北省邯郸市广平县人张恒、李继兴、武廷生借用泓劲商贸公司名义，与甘霖实业公司签订租赁协议。
（二）事故厂房租赁情况
2017年上半年，河北省邯郸市广平县人张恒、李继兴、武廷生计划在枣庄市境内租赁厂房，并与泓劲商贸公司法定代表人、总经理张磊商定，以其公司的名义办理租赁厂房事宜。2018年1月8日，泓劲商贸公司与甘霖实业公司签订租赁协议，以仓储的名义，租赁该公司原供应科院设备库，租赁期限为2018年2月1日至2019年1月31日，租赁费用为5万元。该租赁仓库实际由张恒、李继兴、武廷生出资、使用，并约定租赁后每月支付张磊5000元。2018年1月中旬开始，张恒、李继兴、武廷生、刘振晓等人陆续将罐体、管道等设备运到租赁仓库，并与枣庄人周元亮签订施工合同，雇用周元亮施工队进行设备安装建设。
（三）事故设备由来及非法建设情况
事故现场主要设备有碳钢罐、塑料罐、搪瓷罐以及各类连接管道等。其中罐共计28个，大部分从济宁市嘉祥县运来，部分在济宁市梁山县购买。
2016年至2017年初，河北省邯郸市广平县人刘志平、张恒等人租赁济宁嘉祥县东胜汽车修理厂闲置厂房，购买设备并建设生产线，非法生产二硝基苯酚（为易制爆危险化学品）。期间，共生产二硝基苯酚约3-4吨。2017年2月23日，该生产现场因环保问题被群众举报，济宁经济开发区管委会环保局对该公司生产现场进行了查处，并将刘志平以涉嫌环境污染罪移交嘉祥县公安局,同时要求拆除生产设备和罐体。后刘志平因污染环境罪被判处1年有期徒刑。刘志平被查处后，张恒等人将已生产的二硝基苯酚进行了出售处理，原材料进行了退货处理。因济宁经济开发区管委会环保局要求拆除生产设备，张恒、刘振晓等人组织对生产使用的设备和罐体进行了拆除，并转移到嘉祥县另一处租赁场地存放。后张恒、李继兴、武廷生商定，张恒提供设备（之前生产使用的设备、罐体）和技术，占股60%，李继兴、武廷生出资，分别占股30%、10%，共同投资生产油漆原料（二硝基苯酚）。2018年1月中旬，张恒、刘振晓、李继兴、武廷生等人将这批存放在嘉祥县的罐体和设备运送至甘霖实业公司租赁的仓库内，又陆续在济宁市梁山县二手市场多次购买废旧罐，一并运行至该仓库内；随后在该仓库内相继安装了罐体、焊接了管道等。3月8日，刘志平来到枣庄，参与组织现场施工活动。
（四）事故单位日常监管情况
甘霖实业公司所在地原属薛城区行政区划，后因行政区划调整，划归枣庄高新区，但未对该公司安全监管等权限进行移交，薛城区政府及其有关部门一直在实际履行属地管理职责。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2018年3月27日下午，张恒、李继兴、武廷生、刘振晓、刘志平组织工人，在租赁的甘霖实业公司原设备仓库内，进行非法建设。16时52分，现场施工人员在对一碳钢罐阀门进行动火作业过程中，碳钢罐突然发生爆炸。
（二）应急处置情况
事故发生后，李继兴及周边人员拨打了119、120报警电话；17时左右，公安消防部门和120急救车先后到达现场，迅速组织开展救援，设置警戒线，将伤者送往医院进行救治。后经DNA比对核实，事故共造成9人死亡、3人受伤，目前伤者已康复。
市区两级党委政府接到事故报告后，立即启动应急预案，相关负责人赶赴现场组织救援。一是现场成立事故处置领导小组。迅速安排部署医疗救治、善后处置、舆情引导和事故调查等工作。二是全力做好伤者救治工作。每名伤者配备一个医疗小组，研究制订救治方案，精心开展救治和护理工作。三是立即开展周边环境监测。经监测50种废弃污染物，现场未发现对人体及敏感区域构成危害的污染物。四是做好社会舆论引导。第一时间通过新华社等媒体，客观、准确向外公布事故情况，回应社会关切，正确引导舆论。五是迅速成立事故调查组，开展事故调查处理工作。六是积极稳妥做好善后处理。针对每个伤亡人员，均成立了善后处理工作组，耐心细致做好家属工作，协助做好赔偿、救助等工作。
（三）事故对周边的破坏情况（爆炸有关情况）
甘霖实业公司原设备仓库，为一长方体建筑物，实际面积为1028平方米。经现场勘查，爆炸中心距离仓库东墙约25米，仓库顶棚和墙体不同程度损坏，正上方钢结构横梁飞散，周围钢结构梁受爆炸超压影响严重弯曲，南侧砖混结构墙体坍塌，东侧砖混结构墙体呈现较大裂隙。碳钢罐在爆炸中解体，罐体圆形底盘残留在爆炸中心，爆炸中向下冲击造成地面凹陷，罐体残骸等飞溅物最远抛到100米,周边120米左右的建筑物玻璃也受到爆炸冲击波影响,造成不同程度损坏。经计算，此次爆炸事故TNT当量约为109-193千克。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
山东省基本化工产品质量监督检验站鉴定：爆炸罐体残留物为2,6-二硝基苯酚，该物质为易制爆危险化学品，遇明火、高温、摩擦、震动或接触碱性物质、氧化剂时均易引起爆炸。
事故发生的直接原因为：现场施工队伍不具备资质处置废旧罐体，施工作业前未采取清洗、置换、检测等安全措施，违规动火作业产生的高温或火花引爆罐体内残留的2,6-二硝基苯酚，加之罐体相对密闭，导致爆炸破坏力加强。
（二）间接原因
1、张恒、李继兴、武廷生、刘振晓、刘志平等人安全意识、法律观念淡薄，冒用工商营业执照，雇用不具备安全资格的施工队，非法组织建设；未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行安全教育培训，未履行安全生产管理职责，未制定动火作业方案、办理动火作业票证以及未采取安全措施，未进行安全技术交底，未安排专人进行现场安全管理等。
2、泓劲商贸公司落实安全生产主体责任不到位，以公司名义办理租赁仓库事宜，且未履行安全管理职责，未对租赁仓库的建设现场进行安全检查，未及时发现并制止非法建设行为。
3、甘霖实业公司落实安全生产主体责任不到位，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议或者约定各自的安全生产管理职责；履行安全管理职责不到位，未对承租单位的安全生产工作进行有效的统一协调、管理，未对承租单位定期进行安全检查，对承租单位非法建设行为失查漏管，放任承租单位非法行为的实施。
4、枣矿集团未有效督促检查甘霖实业公司贯彻落实安全生产法律法规规章，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失查漏管。
5、薛城区安监局履行安全生产监督管理职责不到位，未有效监督管理实际管辖的企业落实安全生产主体责任。
6、薛城区政府履行属地安全生产监督管理职责不到位，网格化监管工作不深入、不细致，安全生产“打非治违”工作存在漏洞和盲区。
（三）事故性质
经调查认定，枣庄市薛城区“3·27”爆炸事故是一起非法建设导致的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予责任追究的人员
1、张 恒，非法建设组织者、投资人，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2、刘振晓，非法建设组织者，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
3、周元亮，个体施工队负责人，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
4、张同平，周元亮施工队电焊工，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
5、梁 嵩，周元亮施工队电焊工，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议司法机关追究刑事责任人员
6、张 磊，群众，泓劲商贸公司法定代表人、总经理。违规将公司营业执照出借他人使用，未履行安全管理职责，未对施工现场进行安全检查，未及时发现并制止非法建设行为。2018年5月22日，因涉嫌重大责任事故罪被枣庄市公安局枣西分局刑事拘留。
7、李继兴，群众，非法建设组织者、投资人。冒用工商营业执照，雇用不具备安全资格的人员，非法组织建设；未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行安全教育培训，未履行安全生产管理职责，未制定动火作业方案、办理动火作业票证以及未采取安全措施，未进行安全技术交底，未安排专人进行现场安全管理等。2018年5月22日，因涉嫌重大责任事故罪被枣庄市公安局枣西分局刑事拘留。
8、武廷生，群众，非法建设组织者、投资人。冒用工商营业执照，雇用不具备安全资格的人员，非法组织建设；未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未对作业人员进行安全教育培训，未履行安全生产管理职责，未制定动火作业方案、办理动火作业票证以及未采取安全措施，未进行安全技术交底，未安排专人进行现场安全管理等。2018年5月22日，因涉嫌重大责任事故罪被枣庄市公安局枣西分局刑事拘留。
9、刘志平，群众，非法建设参与者。参与非法建设外围施工工作；明知罐体内残留危险废物，未按规定进行处置；明知现场施工人员对残留危险废物的罐体进行动火作业存在安全风险，未及时进行制止。2018年5月22日，因涉嫌重大责任事故罪被枣庄市公安局枣西分局刑事拘留。
（三）对事故其他有关责任人员的处理建议
10、王端胜，中共党员，甘霖实业公司综合管理科科长。未明确租赁协议安全生产管理职责，未及时制止承租单位存在的违反协议行为，对事故发生负直接管理责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第二十九条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，建议给予留党察看一年、留用察看处分。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由枣庄市安监局给予其2万元罚款。
11、宁 河，中共党员，甘霖实业公司通防副总工程师，兼任安全技术质检部安全质量考评主任科员。履行原安监处副处长职责，负责甘霖实业公司全面安全管理、监督检查、重大隐患排查、安全培训和应急管理工作。履行安全管理人员安全生产管理职责不到位，未对承租单位的安全生产工作进行有效的统一协调、管理，未对承租单位定期进行安全检查，未及时发现并制止承租单位非法建设行为，对事故发生负主要管理责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第二十九条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，建议给予党内严重警告、撤职处分。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由枣庄市安监局给予其2万元罚款。
12、孙建军，中共党员，甘霖实业公司副总经理，分管安全生产工作。协助主要负责人履行安全生产管理职责不到位，督促公司综合管理科、安监处履行安全生产职责不力，未对承租单位的安全生产工作进行有效的统一协调、管理，对承租单位非法建设行为失察漏管，对事故发生负主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第二十九条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，建议给予党内严重警告、降级处分。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由枣庄市安监局给予其2万元罚款。
13、卢长法，中共党员，甘霖实业公司工会主席、纪委书记，分管综合管理科。履行分管范围内安全生产管理职责不到位，督促公司综合管理科履行安全生产职责不力，未明确租赁协议安全生产管理职责，对承租单位存在的违反协议行为失察漏管，对事故发生负主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第二十九条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，建议给予党内严重警告、降级处分。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由枣庄市安监局给予其2万元罚款。
14、张延景，中共党员，甘霖实业公司党委书记、董事长、总经理。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查公司安全生产工作不力，对公司安全生产管理工作中存在的事故隐患和问题失察，对事故发生负重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第二十九条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，建议给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第二项等规定，建议由枣庄市安监局对其处以 2017 年度年收入 40%的罚款。
15、周新磊，中共党员，枣矿集团安监局非煤产业监管处处长。履行安全生产管理职责不到位，组织安全检查不深入、不细致、不全面，督促指导甘霖实业公司贯彻落实安全生产法律法规规章不力，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失查漏管，对事故发生负重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第二十九条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，建议给予记大过处分。
16、王永忠，中共党员，枣矿集团安监局副局长，分管非煤产业监管处。履行分管范围内安全生产管理职责不到位，组织安全检查不深入、不细致、不全面，督促非煤产业监管处履行安全生产管理职责不力，督促检查甘霖实业公司贯彻落实安全生产法律法规规章不力，对非煤产业安全生产工作存在的问题和薄弱环节失查，对事故发生负重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第二十九条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，建议给予记过处分。
17、孟祥硕，民建会员，薛城区安全生产综合执法大队大队长。未有效开展安全生产“打非治违”工作，安全生产检查不深入、不细致、不全面，对事故发生负重要监管领导责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条等规定，建议给予记大过处分。
18、殷召水，中共党员，薛城区安监局局长。未有效组织开展安全生产“打非治违”工作，安全生产“打非治违”工作领导不力，督促指导工作不到位，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条等规定，建议给予记过处分。
19、孙晋群，中共党员，薛城区政府副区长，分管安全生产工作。未认真督促安全生产监督管理部门落实工作职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条等规定，建议给予警告处分。
以上事故有关责任人员，其中属于中共党员或国家行政机关公务员，企业、事业单位中由国家行政机关任命的人员的，建议由行政监察机关或具有有管辖权的单位分别给予党纪政纪处分或组织处理，并将处分结果书面抄送枣庄市监察委员会、枣庄市安监局备案。
（四）对事故有关责任单位的处理建议
1、甘霖实业公司对本次事故负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款第二项规定，建议由枣庄市安监局对其处以人民币99万元整的罚款；依据《山东省实施生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定办法》（鲁政办字〔2015〕198号）、《枣庄市生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行办法》（枣安发〔2016〕42号），建议将其纳入省级、市级安全生产不良记录“黑名单”进行管理。
2、泓劲商贸公司对本次事故负有重要责任。建议由工商部门依照有关规定吊销泓劲商贸公司工商营业执照；依据《山东省实施生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定办法》（鲁政办字〔2015〕198号）、《枣庄市生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行办法》（枣安发〔2016〕42号），建议将其纳入省级、市级安全生产不良记录“黑名单”进行管理。
3、依据《市委办公室 市政府办公室关于进一步加强安全生产工作的意见》（枣办发〔2014〕25 号）、《枣庄市人民政府关于下达 2018年度全市安全生产控制目标的通知》（枣政发〔2018〕1 号）等相关规定，建议责成薛城区委、区政府向枣庄市委、市政府作出深刻检查；建议给予甘霖实业公司2018 年度安全生产“一票否决”；建议给予薛城区政府 2018年度安全生产“一票否决”。上述情况同时抄报枣庄市监察委员会、市安委会办公室。
五、事故防范和整改措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：
（一）切实强化安全生产责任落实。各级各部门要深刻吸取事故教训，清醒认识安全生产工作的艰巨性、复杂性和反复性，切实提高政治站位，强化责任担当，时刻以如履薄冰、如临深渊的谨慎态度和深严细实的工作作风，不断增强做好安全生产工作的压力感、责任感和紧迫感。认真贯彻落实中央、省委安全生产领域改革发展意见和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，强化党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决遏制各类事故的发生。全市生产经营单位要按照“安全生产主体责任落实年”活动部署要求，全面落实从企业董事长、总经理到员工的全员安全生产责任制，确保实现安全生产。
（二）严厉打击安全生产非法违法行为。各级各部门要始终保持高压态势，加大明查暗访、联合执法的力度，重拳打击利用租借厂房、闲置库房等进行非法违法生产经营和储存、客车客船非法运营、矿山企业无证开采、油气管道乱挖乱钻、危化品非法运输无证经营、“三合一”生产经营场所等各类非法违法行为，依法严格严厉处置。充分发挥舆论和群众监督的作用，充分发挥村（居）安全监督员的作用，充分发挥举报奖励的激励作用，鼓励广大群众和企业职工举报非法违法案件和存在的问题隐患，第一时间受理、第一时间核查、第一时间处置，确保及时消除非法违法行为。
（三）突出重点环节执法检查。各级各部门各单位要将生产经营单位危险性作业环节纳入执法检查重要内容，对因环保停产、煤改气等生产经营行为，要严格依法依规，强化重点环节执法检查。对企业停产停工、不具备安全生产条件的租赁行为，要严厉打击，坚决禁止。加强对废旧油罐处置的安全监管，逐一查清所有人和流向，未经置换清洗，不得随意切割改造；未能安全处置的，要立即回收并安全处置。严厉打击油罐非法交易行为，从源头上斩断油罐非法交易链条。对名义上为一般工商贸企业，实际上从事危险物品生产、储存和使用的非法违法行为，重拳出击，绝不养痈为患。突出动火、有限空间、起重吊装、临时用电、抽堵盲板、检维修、开停车、动土、爆破、高处作业等危险性作业，加大检查频次，避免因违章作业造成事故。配备齐全危险性作业必备的器材装备，编制并演练相应的应急预案，确保各项作业环节安全。
（四）加快推进风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设。各级各部门要把双重预防体系纳入到各项执法检查工作中，发现企业应判定而未判定为重大风险、重大风险没有实施最高管理层级管控，且未严格落实管控措施和管控责任的，一律确定为重大事故隐患，一律进行挂牌督办、公开曝光，依法责令停产停业、限期整改；逾期仍达不到要求的，一律依法予以关闭。把风险挺在前面，将双重预防体系建设情况作为发放安全生产许可证的必要条件，严把准入关、审核关。安全生产风险大、不可控，不符合当地经济社会安全发展条件的一律不予准入。加大激励惩戒力度，将企业双重预防体系建设运行工作纳入社会诚信体系建设，对双重预防体系建成并运行良好的企业，纳入诚信行为企业名单；对未开展双重预防体系建设工作或工作流于形式的，纳入失信行为“黑名单”管理，实行联合惩戒。
